שימוש חכם ב"קריטריונים של בירס" – עדכון 2023
לתקציר המהדורה המעודכנת של מרץ 2023 הקליקו כאן. במהדורה זו נכנסו ההנחיות החדשות בנושא אספירין לבני שישים ומעלה. פוסט שלי בעברית מיום 14.5.22 ראו כאן.
הקדמה
ככלל, קריטריונים שנקבעים על ידי קבוצת רופאים ורוקחים מקצועית יכולים לשפר את איכות הטיפול הרפואי, ולכן יש להם חשיבות גדולה עבור החולים, אבל יש להם גם חסרונות. גם כשמשתמשים בהם באופן נכון, התוצאות עלולות להיות שלא בכוונה, בלתי צפויות. הבעייה היותר גדולה היא כשמשתמשים בהם לא נכון מתוך חוסר הבנה. ועל כך הדיון במאמר שהתפרסם בינואר 2019, בעקבות פרסום העדכון באותה שנה. למאמר הקליקו כאן.
מהם "הקריטריונים של בירס" ואיפה הבעייה?
ה"קריטריונים של בירס" הם רשימה של תרופות שבמצבים מסויימים עלולות לגרום ליותר נזק מתועלת אצל מבוגרים. אם בגלל אינטרקציות עם המחלות של המבוגר, אם בגלל אינטרקציות עם תרופות אחרות, אם בגלל שיש לתת מינונים נמוכים יותר במצבים של ירידה בתפקודי כליות. התרופות שברשימה הן כאלה שבמצבים ובתנאים שמפורטים בהם, עלולות לגרום ליותר נפילות אצל מבוגרים ויותר תופעות לוואי. לצפיה בכמה דוגמאות מתוך הקריטריונים של בירס, שתרגמתי וסיכמתי בשבילכם בעברית, הקליקו כאן.
הארגון האמריקאי הגריאטרי AGS הוציא את המדריך הזה למטופלים עם בעיות כרוניות רבות, שמסכם כמה מהבעיות שאופיניות לחולים מבוגרים שנמצאים במצבים מורכבים, או שברירים frail. המלצות כאלה, אם לא מבינים אותן כמו שנפרט בהמשך, משאירות מעט מקום לשינויים אינדיווידואלים בין חולה לחולה. תרגום של ההמלצות ל"מדדי איכות" כמו שמקובל במערכת הבריאות שלנו, לפעמים עלול לגרום לטיפול פוגע.
הפתרון הוא לא לוותר על פיתוח המלצות והנחיות לרופאים וגם לא לוותר על "מדדי איכות", אלא למצוא את שביל הזהב שיאפשר את השימוש האופטימלי בהם ויאפשר איזון והתאמה למטופל הבודד לפי מצבו הקליני – לתמוך ברופאים ובמערכת הבריאות לפעול באופן הנכון אצל המטופל הנכון בזמן הנכון.
במרץ 2023 התפרסם העדכון השביעי של הקריטריונים של בירס, שהופצו לראשונה ב 1991. הקריטריונים הם רשימה של המלצות לתרופות שלעתים קרובות כדאי שלא לתת אותן למבוגרים, שכן יש להן פוטנציאל לגרום לנזק שעולה על התועלת שלהם. אלא ששימוש לא נכון בהם, כמו שנאמר למעלה, יכול להזיק יותר.
כיצד אפשר לקדם את השימוש המיטבי ב"קריטריונים של בירס"?
כדי לקדם את השימוש המיטבי בהם, בשנת 2015 ישבה תת וועדה של הוועדה שעדכנה את הקריטריונים והוציא מסמך שכותרתו " איך להשתמש בקריטריונים של בירס 2015 – מדריך למטופל, לרופא , למערכת הבריאות ולמי שמשלם עבור הכל". (למסמך הקלק כאן).
כמו ב 2015, גם ב 2019, במקביל לפרסום העדכון השישי של ה"קריטריונים של בירס" 2019, פורסם המסמך שאני מסכמת כאן ומטרתו היא להבטיח שימוש נכון בקריטריונים לטובת החולה האינדיבידואלי. למסמך הקלק כאן
כותבי המאמר מבקשים להזכיר לקוראים את שבעת עקרונות המפתח שהוזכרו במאמר הנלווה למהדורה של 2015. עקרונות אלה בכוונתם להדריך את השימוש ב"קריטריונים של בירס" בדרך שתמקסם את התועלת מהשימוש בהם ותקטין למינימום את הנזק שעלול להגרם שלא בכוונה ע"י מי שמחיל אותם, כך שישקפו את המטרה החיובית של מי שפתח אותם מלכתחילה.
באנלוגיה לסיפור של זהבה ושלושת הדובים (BEERS/BEARS CRITERIA):
- הדיסה הראשונה שטעמה היתה חמה מדי,
- הדיסה השנייה שטעמה היתה קרה מדי,
- ואילו הדיסה הטובה והמתאימה ביותר היא השלישית של הדובון.
אנו כאן כדי להבטיח שהמטופל המבוגר יקבל את הדיסה השלישית באמצעות הקריטריונים של בירס והשימוש הנכון שבהם לפי שבעת העקרונות ישפורטו שבהמשך.
עקרונות מפתח לשימוש אופטימלי בקריטריונים של ארגון הגריאטרים האמריקאי ע"ש דר' בירס.
| מס' | העקרון |
| 1 | הקריטרניונים של בירס, כוללים תרופות שיש להן פוטנציאל לגרום נזק בגיל המבוגר, זה לא שהן גורמות נזק באופן מוחלט. הקריטריונים נקבעו לאור מידע שיש על אלטרנטיבות טיפוליות. אך יש מצבים שבהם המטופל כבר ניסה את האלטרנטיבה ואולי גם היה לו נסיון טוב עם התרופה שברשימה, והטיפול צריך להיות מותאם. כך למשל בעדכון האחרון, בעקבות נוכחות תרופות ממשפחת ה PPI ברשימה (תרופות כמו אומפרזול.לוסק) החליטו להוציא ממנה את התרופות ממשפחת חוסמי הסטמין 2, (כמו רניטידין. זנטק,) שיכולות לשמש לאותה מטרה, כדי לאפשר אלטרנטיבה, שיחסית בטוחה יותר. |
| 2 | קרא את ההגיון rational של כל המלצה של כל תרופה בכל קריטריון. ההסתיגויות וההנחיות שרשומות שם חשובות ביותר. חלק מהתרופות נמצאות ברשימה כי עלולות לגרום לנזק למבוגר במצבים מסויימים. במצבים אחרים אין כל בעייה (למשל במינון גבוה מסוכן במינון נמוך לא). כמו כן חשוב להבין שהקריטריונים לא נועדו למקרים שבהם אנשים נמצאים בסוף החיים שלהם. שם משתנים היעדים והמטרות של הטיפול, כך גם השיקול של סיכון מול השיקול של הקלה, חשיבות איכות הזמן שנותר והופכים את הקריטריונים ללא רלוונטים. |
| 3 | הבן למה כל תרופה נכנסה לרשימה, והתאם את הגישה שלך לאותה תרופה בהתאם למצבו של כל חולה. לדוגמא: תרופות שנמצאות ברשימה בגלל הפוטנציאל שלהן לגרום לנפילות, כדאי להמנע מהן אצל חולים שיש להם פוטנציאל לנפילות. מי שלא נמצא בסיכון לנפילות (כי הוא בכסא גלגלים למשל) הקריטריון עדין קיים, אך הסיכון בתרופה קטן יותר. |
| 4 | ליישום אופטימלי של הקריטריונים יש לזהות את התרופות שיש להן פוטנציאל לגרום נזק ואת המצבים שבהם מן הראוי להציע פתרונות לא פרמקולוגים או פרמקולוגיים בטוחים יותר
לפעמים מספיק להציע הסבר לגבי הזדקנות נורמלית, הרגלי שינה טובים, או מדוע התרופה הספציפית איננה נחוצה יותר. כדי לעזור פרסם ארגון הגריאטרים האמריקאי ב 2015 רשימה של טיפולים אלטרנטיבים לתרופות שהיו באותו זמן בקריטריונים של בירס. הרשימה איננה מושלמת, אך אפשר למצוא אותה כאן. |
| 5 | הקריטריונים צריכים להיות נקודת המוצא לתהליך מקיף של זיהוי ואיתור בעיות שנובעות מתרופות לשיפור נאותות הטיפול התרופתי ובטיחותו.
לדוגמא תופעות לוואי חמורות יכולות לקרות לעתים קרובות עם תרופות לדילול דם, עם אינסולינים ותרופות אחרות שנמצאות בסיכון גבוה. תרופות אלה לא נמצאות ברשימת הקריטריונים של בירס, כיוון שלרב המטופלים המבוגרים התועלת בתרופות אלה עולה על הנזק הפוטנציאלי. אך אין ספק שיש צורך להבטיח שהטיפול בתרופות אלה הוא נאות ובטוח. בנוסף יש כמובן צורך לבדוק נחיצות של כל תרופה, מינונים, התנגשויות שלה, יעילותה ואם היא בכלל נלקחת. |
| 6 | אין למנוע גישה לתרופות שנכללות בקריטריונים של בירס, לא ע"י מנהלים , סמכויות גבוהות יותר, או קובעי מדיניות למינהם.
יש מקומות שבהם המערכת הממוחשבת מוציאה התראה על כל תרופה כזאת שניתנת לאדם מבוגר. צריך להזהר שלא להפסיק טיפול בגלל זה, שכן הפסקת טיפול בתרופה נחוצה יכולה לגרום בעייה גדולה יותר מאשר המשך הטיפול בה |
| 7 | הקריטריונים של בירס, מתאימים לרשימת התרופות שמאושרות לשימוש ע"י ה FDA והיא הרשימה האמריקאית בלבד. חשוב להבין שלא כל התרופות הישראליות נמצאות ברשימה, אלא רק אלה שמאושרות ע"י ה FDA. חשוב להבין את ההגיון שבכל תרופה, ובכך לזהות תרופות שנמצאות בישראל פועלות באותו הגיון, אך אינן ברשימה. לדוגמא אם משפחת הבנזודיאזפינים נמצאת ברשימה, והתרופה בונדורמין לא נמצאת ברשימה, זה רק מפני שהיא לא נמכרת בארצות הברית. |
מקור הטבלה:
Steinman MA, Beizer JL, DuBeau CE, Laird RD, Lundebjerg NE, Mulhausen P. How to use the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria—a guide for patients, clinicians, health systems, and payors. J Am Geriatr Soc 2015; 63: e1‐ e7. Wiley Online LibraryPubMedWeb of Science®Google Scholar
למקור המאמר מינואר 2019, כולל ההקדמה למעלה : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.15766
תרגמה, סכמה והוסיפה, בעקבות כנס הרוקחים היועצים האמריקאי, ביום 11.11.19:
עדכון הלינק למהדורה של 2023 נעשה ביום 12.5.2023.
דוגמאות למשפחות של תרופות שנמצאו מזיקות יותר מאשר מועילות למבוגרים, בפוסט אחר באתר זה בקישור שכאן.
סימה לבני, רוקחת יועצת, מנהלת המרכז לייעוץ תרופתי אישי, מחברת הספר: "לעשות סדר בתרופות- בעידן שבו המידע אינסופי" ליצירת קשר הקליקו כאן
