תפריט
מאמר דיעה ב- JAMA מיום 13.7.2020
קורונה וירוס – מה ההבדל בין העברה טיפתית להעברה בתרסיס?
מגיפת וירוס הקורונה 2019 העלתה לכותרות מחדש את הדיון בדרך העברתם של מחלות וירליות נשימתיות, האם דרך האויר, כתרסיס, או באמצעות טיפות בלבד. מקובל שגודל טיפות הוא מעל 5 מיקרון, הן כבדות מספיק בשביל לפול באמצעות כח הכובד, בד"כ במרחק מטר עד שני מטר ממקור הטיפה (עיטוש או יריקה תוך כדי דיבור למשל). לעומתן הטיפות בתרסיס הן קטנות מ – 5 מיקרון, הן מתאדות באוויר, כשהן משאירות אחריהן גרעין טיפתי שהוא קטן וקל יחסית, שיכול לשהות באוויר במשך שעות.
למה חשוב אם הוירוס מועבר בטיפות או בתרסיס באוויר?
לדרך העברת הוירוס, אם דרך טיפה או תרסיס יש השלכות קריטיות. אם הוא מועבר באמצעות טיפות, אזי לבישת מסכה רפואית, או מגן ראש, או שמירת מרחק של שני מטר, יכולים להספיק כדי למנוע הדבקה. אך אם ההדבקה מתרחשת באמצעות תרסיס, שיכול להשאר במשך שעות באוויר, מסכה רפואית לא תספק הגנה מתאימה, מגן ראש מגן רק חלקית ושני מטר שמירת מרחק לא יעשו את העבודה כנגד תרסיס שנשאר באוויר וזורם איתו.
מה התיאוריה מאחורי הדבקה תרסיסית?
מידע מניסויים תומך באפשרות שיתכן שהוירוס נישא באויר ומועבר באמצעות תרסיס גם כאשר אין מקור לתרסיס, כמו אינטובציה או צינטרור של דרכי נשימה. חוקרים הצביעו על כך שדיבור ושיעול מייצרים תערובת של טיפות ותרסיס בטווח של גדלים שיכולים להגיע עד למרחק של כ-8 מטר, ולהיות פעיל במשך שעות, ושבאזורים לא מאווררים מספיק התרסיס יכול להיות פעיל זמן ארוך יותר.
ונניח שהוירוס עובר באוויר, האם הוא באמת גורם למחלה?
אפיונים אלה נצפו גם בוירוסים של שפעת ווירוסים נשימתיים אחרים נפוצים. המידע הזה מספק מסגרת תיאורטית לאפשרות של העברת הקורונה באמצעות תרסיס, אך לא ברור עד כמה ההעברה הזאת שנצפתה גורמת באמת למחלה. זה שמזהים את הוירוס בתוך תרסיס עדין לא מוכיח שהמחלה מועברת בדרך זו. כי הזיהום תלוי גם בדרך החשיפה, בעומס הוירלי, משך החשיפה וההגנות של המקבל.
האם העובדות בשטח מצביעות על העברה בתרסיס (באוויר) או העברה טיפתית?
אף על פי שהמידע מהניסויים מציע אפשרות של העברה באמצעות תרסיס, המידע על שכיחות המחלה באוכלוסיה, לא מתאים לסוג זה של העברה. ההערכה בתחילת הדרך היתה שההדבקה היא בממוצע 2-3 נדבקים מכל אדם חולה, שזוהי הדבקה דומה לזו של שפעת. קצב הדבקה כזה מאד שונה מהדבקה דרך תרסיס כמו בחצבת שהוא כ- 18 נדבקים מכל חולה בממוצע. בהתחשב בעובדה שרב החולים מתגלים אחרי בערך שבוע שהם כבר חולים, מספר של 2-3 נדבקים לכל חולה, הוא מספר קטן, בהתחשב במספר האינטרקציות שהיו לאותו חולה בשבוע שהוא הסתובב עם הוירוס. מכאן אפשר להסיק שאו שיש צורך בעומס וירלי הרבה יותר גבוה מזה של החצבת כדי להדביק 18 איש, או שדרך ההדבקה העיקרית איננה דרך התרסיס.
גם הגל השני של הקורונה איננו מתאים להדבקה תרסיסית
בצורה דומה, ההתקפה השנייה של הקורונה גם היא בקצב נמוך. הדיווחים הם על כך שכ- 5% מהאנשים שהיו במגע עם חולה מאומת נדבקו. וההדבקה לא מתחלקת שווה בשווה בין כל אלה שהיו במגע עם חולים מאומתים, אלא תלויה במשך זמן המגע והאינטנסיביות שלה. הסיכון יותר גבוה אצל בני אותה משפחה, שם רואים הדבקה של 10-40% , ופחות אצל כאלה שאוכלים יחד, שם נצפה סיכון של 7% , בעוד שהסיכון של מי שחולף ליד חולה מאומת, כמו במרכז קניות הסיכון שלו להדבק יורד ל 0.6%.
ואיך זה אצל עובדי בריאות שטיפלו בחולה מאומת? תלוי באוורור…
גם הסיכון של עובדי בריאות שטיפלו בחולה מאומת מבלי לדעת זאת, כשהם חובשים מסכות או ללא כל הגנה, הוא נמוך, ועומד על כ 3%. (והדיווחים מצביעים על כך שמטפלים אלה חלו בעקבות פרוצדורות רפואיות שיצרו תרסיסים, או ששהו שהות ממושכת ללא שימוש במסכה עם אותם חולים). חולים מאומתים מייצרים גם טיפות וגם תרסיס. מודל ההדבקה מתאים יותר למודל של טיפות שנופלות במהירות לקרקע ברדיוס קרוב לחולה המאומת ולא מתאים למודל של וירוס שנישא באוויר למשך שעות, שאז כל מי שבסביבת החולה נושם אותו לאורך זמן . יוצא מהכלל הזה יכול לקרות במקרים של שהות ממושכת עם חולה בסביבה שבה אין מספיק אוורור, שכן אז, הוירוס שכמותו איננה משמעותית בסביבה מאווררת, מצטבר ועלול להדביק.
אז למה יש שטוענים שהוירוס עובר באוויר? בתרסיס?
התומכים בגישה שהקורונה וירוס מועבר באמצעות תרסיס, מצטטים זיהומים שדווחו אצל משתתפי מקהלה, אצל לקוחות קבועים במסעדות ואצל עובדי משרדים שחולקים מושבת בחללים סגורים. אלא שבהסתמך על מספר הנדבקים, נראה שדיווחים אלה הם היוצא מהכלל ולא הכלל.
ואולי בכלל היתה הדבקה במגע?
יותר מזה, קשה לקבוע במבט לאחור, את כל המפגשים הפוטנציאלים של אותם משתתפים שהיו יכולים לקרות עם חולים מאומתים, לפני, אחרי, בזמן ומיד לאחר האירועים שדווחו. אין לזלזל ביכולת של הוירוס להתפשט במהירות בתוך קבוצות צפופות בסביבה סגורה ביותר ממנגנון אחד של הדבקה. ניסויים בבניני משרדים הראו באמצעות פאגים מסומנים את יכולת ההדבקה מידיו של חולה, או מידיות של דלתות נגועות בוירוס גם שעות לאחר המגע. תופעות אלה יכולות להיות מוסברות בתיאוריה שהוירוס מודבק באמצעות תרסיס, במיוחד באזורים צפופים עם אוורור נמוך, אבל גם יכולים להיות הסבר שונה להדבקה במקומות שכאלה. הדבקה במגע.
המסכות – המדד המעשי שתומך בהדבקה טיפתית
יתכן שהמדד המעשי של נושא ההדבקה, אם טיפתית או תרסיסית, הם מחקרים שבדקו את יעילות ההגנה של מסכות רגילות לעומת מסכות N95. אם וירוס מועבר באמצעות תרסיס, מסכות שעומדות בתקן N95 צפויות להיות יותר יעילות ממסכות רפואיות. מטא אנליזה שנעשתה לאחרונה בדקה את הנושא ולא מצאה יתרון ל- N95. יש בקורת במאמר על איכות העבודות שנכללו במטא אנליזה, אבל גם אם יסתכלו על המידע בדרך אחרת מצאו שאין הבדל משמעותי בין המסכות.
אם מנגנון ההדבקה לא לגמרי ידוע, אז מה עושים?
כאמור, נכון לעכשיו, עדין לא מובן לגמרי כיצד מועבר הוירוס הנוכחי. מאזן ההוכחות לא מצביע על העברה באמצעות תרסיס, במיוחד באזורים שהם מאווררים מספיק. המשמעות הפרקטית היא שמדובר בהעברה טיפתית, ולכן יש לשמור על מרחק של שני מטר האחד מהשני, ולחבוש מסכות או מגיני ראש כאשר לא ניתן לשמור על מרחק שכזה, כדי להקטין למינימום את ההעברה של הוירוס. כל זה בנוסף לשמירה על רחיצת ידיים, נקיון סביבתי ולוודא אופטימיזציה של האוורור בסביבה סגורה.
כנראה שיש יותר ממנגנון הדבקה אחד, אך העיקרי הוא טיפתי
במערכות ביולוגיות אין כמעט אף פעם משהו מוחלט. אנשים מייצרים גם תרסיסים וגם טיפות, ההעברה של הוירוס יכולה להיות על הטווח שבינהם, בנוסף ידוע שגם מסכות רפואיות נותנות הגנה מסויימת נגד תרסיסים. לא ניתן לקבוע שאין אף פעם העברה תרסיסית, וגם מובן שרבים מעדיפים לא לקחת סיכון במיוחד אם מטפלים בחולים מאומתים. עם זאת המאזן של המידע הקיים לא מצביע על כך שהדרך העיקרית שבה מועבר הוירוס היא באמצעות תרסיס למרחקים גדולים.
שורה תחתונה:
נשארנו עם שמירה על מרחק של שני מטר האחד מהשני, מסכות או מגיני פנים, ושמירה על הגיינה ורחיצת ידיים כהגנה מרכזית כנגד העברת הוירוס קורונה 2019 עם אוורור מתאים של מקומות סגורים.
תרגמה וסיכמה: הרוקחת סימה לבני, מנהלת המרכז לייעוץ תרופתי אישי
למאמר המקורי הקלק כאן :
Airborne Transmission of SARS-CoV-2Theoretical Considerations and Available Evidence
Michael Klompas, MD, MPH1,2; Meghan A. Baker, MD, ScD1,2; Chanu Rhee, MD, MPH1,2
