קווים מנחים קלינים – המלצות מבוססות על ספרות וניתוח מקצועי. המצב היום ומה הלאה?

סיכום הנושא מתבסס על מאמר דיעה שהתפרסם ביום 9.8.18 ב JAMA המחבר Paul G. Shekelle, MD, PhD

קווים מנחים קלינים  – מה תפקידם?

קווים מנחים קלינים הם הבסיס לרפואה. קווים מנחים נכתבים על ידי קבוצות של מומחים לנושא, ונותנים לרופאים ולצוות רפואי אחר, המלצות מבוססות על הספרות המקצועית שהתפרסמה עד למועד פרסומם, לגבי טיפול בחולים במחלה או לניהול מצבים קלינים נתונים. נכון להיום ישנם קווים קלינים בתחומי רפואה שונים, והם מתרבים ונמצאים בשימוש שוטף גם בישראל, כשהקווים הבינלאומיים משמשים לא פעם כבסיס לקווים מנחים פנימיים בקופות החולים ובבתי החולים השונים.  בשנים האחרונות עלו כמה נושאים חשובים בעניין זה. מאמר דיעה שהתפרסם לאחרונה ב JAMA דן בחשובים שבהם.

קווים מנחים קלינים – כיצד התקדם הנושא? הדוח של "המכון לרפואה"

ב 2011 התפרסם דוח של המכון לרפואה האמריקאי שכותרתו "קווים מנחים לרפואה – שאפשר לסמוך עליהם". זה היה צעד חשוב לקידום הנושא. הדוח פרסם לראשונה שיטות לפתוח קווים מנחים שאי אפשר היה להתעלם מהן.

על פי הדוח, ההגדרה של קוים מנחים קלינים היא :

הצהרה שכוללת המלצות, שמטרתן למקסם את הטיפול הרפואי של המטופל, והן מתבססות על "סקירות סיסטמטיות" (Systematic review) של ההוכחות וניתוח המידע לבחינת התועלות לעומת הנזקים של האלטרנטיבות השונות. (לתקציר ולמאמר המלא הקליקו כאן)

מאותו יום, כל סט של המלצות שלא התבסס על "סקירה סיסטמטית", לא נחשב לקווים מנחים. השינוי הזה חתך בכ 50% את מספר הקווים המנחים שהיו מפורסמים באותו זמן באתר ה National Guideline Clearinghouse )NGC) כיוון שקוויים מנחים ישנים שלא היו מבוססים על סקירות סיסטמטיות הוצאו מהאתר.

בכל מקרה , התעוררו כמה שאלות שהיה צריך להבהיר אותן בעניין זה:

1. האם אפשר להשתמש ב"סקירות סיסטמטיות" ישנות כדי להוציא קווים מנחים חדשים, או שצריך לעשות סקירה חדשה כל פעם שרוצים להוציא קווים מנחים חדשים?
2. אם התשובה היא שאפשר להסתמך על סקירה ישנה, אז עד כמה "ישנה" נחשבת למספיק עדכנית כדי שאפשר יהיה להתבסס עליה?
3. השינוי בהגדרה ביחד עם הצורך להפוך את ההנחיות לכאלה שאפשר לסמוך עליהן, גרם להעלאת הרף של הדרישות מהנחיות שכאלה. כמו למשל
   1. שמי שמוציא את ההנחיות צריך להיות צוות רב מקצועי ולא רק מומחים מאותו מקצוע עיקרי,
   2. שהקווים המנחים צריכים להתייחס לניגודי עניינים בין הכותבים השונים,
   3. שההנחיות יתחשבו בתת קבוצות של מטופלים ובהעדפות שלהם,
   4. שכותבי ההנחיות ישתמשו בתהליך שקוף לכל
   5. שיספקו דרוג מתאים הן לאיכות הבסיס המדעי, והן לחוזק ההמלצות.
4. וועדה בינלאומי שפרסמה את הסטנדרטים שלה ב 2012 נגעה באותם נושאים. לתקציר ההמלצות של הוודעה הבינלאומית הקליקו כאן.

קווים מנחים – שיטת הדרוג שלהם – ה GRADE

המאמר הראשון שהתייחס לדירוג של המלצות בשיטת ה GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)  ,התפרסם ב 2004. בשנים האחרונות קבוצות רבות החלו להשתמש בשיטת ה GRADE וגם גדל מספר האפשרויות בתוך כל דרוג שעונה על ההנחיות. לאתר הדרוגים הקליקו כאן.

ההתקדמות שבשיטה שמדרגת את חוזק ההוכחה, היא בעצם ההפרדה בין הבסיס המדעי, איכות המידע, לבין חוזק ההמלצה. חוזק ההוכחה עובד טוב במיוחד כאשר מדברים על טיפולים במחלות כרוניות. התחומים בהם השיטה לא התאימה כל כך הם בטיחות החולה, ושיפור במדדי איכות, והם טופלו על ידי קבוצות עבודה ייעודיות.

כאשר ההוכחה המדעית התבססה על איחוד תוצאות של ניסויים קליניים אקראיים, הדרוג היה אמין יחסית. אבל מאחר שבחוזק ההמלצה יש צורך בניתוח סוביקטיבי של העובדות, היה יותר קשה להסתמך על הדרוג. מצד שני לא היו שיטות אחרות טובות יותר.

בסך הכל ככל שאימוץ הכללים  של ה GRADE נכנס יותר לשימוש בקבלת ההחלטות ברפואה, כך נצפתה התקדמות גדולה בהתפתחות הקווים המנחים.

קווים מנחים קלינים – איפה הבעיות? יותר מדי מהם!

בשנת 2003 היו 1402 קווים מנחים באתר ה NGC. ב 2013 המספר גדל ל 2619. היו כפילויות, שנבעו מארגונים שונים שקבעו קווים מנחים משלהם לאותם נושאים. כשלפעמים הם הסכימו בינהם ולפעמים גם לא. מוציאים את הרופאים כמו גם את המטופלים יותר מבולבלים.

דוגמאות מהתקופה האחרונה:

1. סקירה לסרטן שד  – האם מגיל 40 או מגיל 50? האם להפסיק בגיל 75? לכל הקווים המנחים בנושא זה הקליקו כאן.
2. טיפול בסוכרת סוג 2 – עד כמה להוריד את רמות הסוכר? ומהם היעדים. למידע נוסף על שלושת הקווים המנחים השונים כפי שמוצגים ב MEDSCAPE הקליקו כאן.
3. הגדרות של טיפול בלחץ דם גבוה – מהו היעד ללחץ דם האם 130/80 כמו הקוים המנחים החדשים, או גבוה יותר? עוד מידע מ MEDSCAPE הקליקו  כאן.

כאשר יש מספר קווים מנחים שהמלצותיהם שונות זה מזה, יש בעיה גם למטופלים וגם למטפלים, כי ניתן להבין שאינטרסים שונים מעורבים בהחלטות. התוצאה היא שהן המטפלים והן המטופלים מפסיקים לסמוך על המערכת ומתעלמים מההמלצות. מכאן שעדיף פחות המלצות שיהיו יותר אמינות כדי שיותר ההמלצות ימולאו,  והרבה פחות חשוב מי הוציא את ההמלצות.

קווים מנחים אמריקאים –הגישה החופשית נחסמה

ב 16.7.18 נחסמה הגישה למאגר הקווים המנחים האמריקאי, ראו כאן, מסיבות כלכליות. חסימת הגישה היא בעייה גדולה בשימוש בהם כבסיס לקבלת החלטות ברפואה. כי הם פחות נגישים.

נדרשת התקדמות בנושא

בעתיד, נושאים רבים יצטרכו לקבל מענה בנושא פיתוח קווים מנחים חדשים, שניים מהם חשובים ביותר:

1. ניגוד עניינים – ניגוד עניינים בין הכותבים לבין התעשיה/מממננים יכולים לגרום להבדל בין קווים מנחים שמוציאות קבוצות מקצועיות שונות. ולא רק קשרים עם התעשייה, כי אם גם קווים מנחים שעל פיהם צריך להגיע לביקורים תכופים יותר אצל רופא מקצועי זה או אחר, "נגועים" בניגוד עניינים, כאשר הרופאים שכותבים את ההנחיות הם אלה שנהנים כלכלית מהוספת הביקורים. אחת הדרכים להלחם בתופעה היא באמצעות הדרישה שרופאים שעלולים להנות כלכלית מקווים מנחים יהיו במיעוט באותה קבוצה שקובעת אותם. ארגונים שקובעים קווים מנחים צריכים לדווח נכון יותר על כל ניגוד עניינים שקיים בין חבריהם. המצב הקיים היום לדברי כותב מאמר הדיעה ב JAMA,  אינו מספיק טוב. לדבריו אחת הדרכים לחזק את הדיווחים היא ע"י התניית פרסום הקווים המנחים בכתבי עת בעמידה בסטנדרטים של פרסום ניגוד העניינים בין אלה שפתחו אותם.
2. עדכונים – יש הסכמה כללית שנושא העדכונים אינו מספק. קבוצת עבודה בינלאומית שהוקמה לטיפול בנושא עדכון הקווים המנחים, The Guidelines International  Network Updating Guidelines Working Group⁷, מטפלת בכמה מהנושאים המתודולוגים של בעיית העדכון התכוף יותר, כמו כן ישנם ארגונים נוספים שנוקטים בצעדים לשיפור המצב. הבעייה העיקרית היא לא איך לעדכן את הקווים המנחים, אלא מי ישלם עבור תהליך העדכון.  למידת מחשב (Machine learning ) תוכל אולי בעתיד לעדכן קווים מנחים באופן אוטומטי וביעילות, אך בינתים היכולת של המחשב להחליף אדם בעניין זה מוגבלת למספר מועט של דוגמאות. בכל מקרה הדחיפות והחשיבות של נושא עדכון הקווים המנחים לא יכולה לחכות עד שההתפתחות הטכנולוגית תגיע. שנים רבות זה נראה כאילו זה מעבר לפינה, היום כבר בכלל לא ברור אם יש צורך בתוספת של משאבים או טכנולוגיות. כי אם כל הקבוצות שמייצרות קווים מנחים ומתחרות זו בזו באותם נושאים, יעשו יד אחת ויקבעו הנחיות משותפות, התוצאה תהיה הרבה פחות קווים מנחים והרבה יותר עדכונים תכופים, ללא צורך בתקציבים נוספים. זה גם יהפוך את הקווים המנחים לשימושיים יותר הן לרופאים והן לחולים.

סיכום

קווים מנחים קלינים ישארו חלק חשוב מהרפואה. הנחיות אמינות לא רק שיכללו סקירות ספרות חשובות וניתחים מקצועיים של המידע, אלא גם ייצרו סטנדרטים ונורמות של רפואה. אבטחה שהקווים המנחים יהיו מעודכנים ושתהליך כתיבתם מבטיח סיכון מינימלי להטיות, היא קריטית לקיומם. טיפול בהבדלים בין קווים מנחים מרכזיים הוא עדין אתגר חשוב שלא מקבל מענה.

למאמר הדיעה שעליו מתבסס הסיכום שלעיל:   JAMA. Published online August 9, 2018. doi:10.1001/jama.2018.9660

תרגמה וסיכמה את הנושא עבורכם : סימה לבני, רוקחת יועצת ומנהלת המרכז לייעוץ תרופתי אישי.

למידע נוסף  והזמנת ייעוץ הקליקו כאן.