חרדה – הטיפול המומלץ נכון ל 2017 – סיכום מאמר מה JAMA

חרדה והטיפול בה הם אחד הנושאים שאני פוגשת רבות כרוקחת יועצת. מאמר שפורסם ב JAMA ב 18 ליולי 2017, ותוכלו לקרוא אותו  בקישור Treating Anxiety in 2017: Optimizing Care to Improve Outcomes נראה לי חשוב ולכן הכנתי סיכום של הנושא בהתבסס על המאמר, מתוך מתן זכויות יוצרים לכותביו Murray B. Stein, MD, MPH^1,2; Michelle G. Craske, PhD^3,4 ולכתב העת.

מהי חרדה? וכיצד מאבחנים אותה?

כמעט כל מבוגר חווה חרדה בימי חייו, ויודע שאו שהיא נובעת ממשהו, איזהשהוא ארוע או פרשנות לארוע, או שהיא מופיעה ללא סיבה.  היא יכולה לחלוף תוך זמן קצר, כמו שקרה לי השבוע כשמכונית שנסעה לפני התחילה לסוע לאחור בהתעלמות מוחלטת מנוכחותי אחריה, ולא שעתה לצפצופים שלי… והיא יכולה להשאר ולהפריע בתפקוד של החיים. חרדה יכולה להיות מורגשת במערכות שונות בגוף, אם בלחץ בחזה, אם בקושי לנשום, אם בעיות במערכת העיכול ותופעות נוספות.

על פי המאמר, ההמלצה הראשונה היא שבכל ביקור אצל הרופא, ימלא המטופל החרד שאלון GAD-7 שאלון פשוט וקצר שמכיל 7 שאלות, ומאפשר לרופא לסווג את החרדה לחרדה קלה, בינונית וקשה.

את השאלון GAD-7 המקורי שפותח, תוקף ופורסם ב 2006, תוכלו למצוא בקישור כאן. את הגרסה בעברית, בערבית וברוסית,  מצאתי באתר ויקירפואה, תחת הכותרת "שאלון הפרעת חרדה מוכללת" – (Generalised Anxiety Disorder (GAD בקישור כאן.

חרדות שבאות והולכות, לא דורשות טיפול, אבל לדברי המאמר, כ 10% מהאמריקאים סובלים מהתופעה, וחשוב לטפל בה כמה שיותר קרוב לארוע שגרם לה, או להופעתה.

כאשר הם ממליצים על הטיפול האופטימלי לרופא שאיננו פסיכיאטר, מציעים כותבי המאמר שהבדיקה הראשונה שכדאי לעשות, היא בדיקה לתפקוד בלוטת התריס. זוהי בדיקה קלה, בטוחה ושכיחה ותיקון של תפקוד לא תקין, יכול להביא תוצאות טובות מיד ובקלות.

אין צורך לדבריהם ברוב המקרים לעשות בדיקות כמו CT, MRI, EEG, או בדיקה לרמות קטכול אמינים בדם, אלא במקרים מיוחדים.

חרדה, איך מטפלים?

בד"כ מספיק לעקוב אחרי המתלונן. ורק אם התלונות חוזרות, אזי יש מקום להתערבות.

הטיפול הראשון שנכון להציע למטופל שחוזר עם חרדות לרופא, הוא טיפול ללא התערבות חיצונית. הכוונה היא לשינוי באורחות חיים, כמו תרגילי מודעות עצמית, וכמו לימוד והבנת הנושא. מומלץ לספק לו מידע או להפנות אותו למקורות מידע. האינטרנט מלא במידע, ורובו שיווקי או מסחרי, אז בחרתי בשבילכם שתי דוגמאות למידע אוביקטיבי:

1. מידע בעברית מויקיפדיה הקליקו כאן.
2. מידע באנגלית מ – Medline Plus  הקליקו כאן

מתוך המידע באנגלית מצאתי רשימה של "דברים נוספים שאפשר לעשות כטיפול בחרדה":

• לדאוג לשינה מספקת
• לאכול מזון בריא
• לשמור על סדר יום רגיל
• לצאת מהבית יום יום
• לעשות פעילות גופנית יום יום, אפילו סיבוב של רבע שעה יכול לעזור.
• להתרחק מאלכוהול ומסמי רחוב
• לדבר עם משפחה או חברים כאשר מרגישים עצבניים או מפוחדים
• מצא פעילויות של קבוצות שמתאים לך להצטרף אליהן.

למידע באנגלית הקליקו כאן.

כאשר ה"חרד" חוזר, כי "הטיפול ללא התערבות רפואית" לא עזר, עומדות בפני הרופא שתי אפשרויות על פי המאמר, שתיהן יעילות במידה שווה:

1. להתחיל בטיפול תרופתי, ראה למטה
2. להפנות לטיפול פסיכולוגי התנהגותי קוגניטיבי ובקיצור CBT.

מאחר שלטיפול תרופתי יש תופעות לוואי, אפשר היה לצפות שרב המטופלים יבחרו, בנקודה זו, בטיפול התנהגותי קוגניטיבי, אך בפועל, מנסיוני בישראל,  זה לא ממש קורה. ראשית, כי טיפול זה, גם אם מכוסה על ידי הקופות, עולה הרבה יותר מאשר עלות טיפול תרופתי, וגם כנראה שצריך להמתין לו זמן רב. כלומר הוא מחייב הערכות ויכולת כלכלית. הסיבה השנייה שרבים נמנעים מ- CBT היא שסימן האיכות של CBT הוא המשימות שנותן המטפל למטופל בין המפגשים (ראו הרחבה בהמשך) ונדרשת מוכנות גבוהה לעשות שיעורי בית ולשתף פעולה עם המטפל כדי להגיע לתוצאות המצופות מ CBT. וכל כך הרבה יותר פשוט לקחת תרופות.

למידע נוסף על CBT מתוך ויקיפדיה הקליקו כאן.

חרדה – מהו הטיפול התרופתי המומלץ?

המטופל החדש, שבחר בטיפול תרופתי (כן, הרופא אמור להציע למטופל לבחור בין CBT לבין תרופות) יקבל אחת מהתרופות ממשפחת נוגדי הדכאון שחוסמים חזרה מחדש של סרוטונין, ובקיצור ה SSRI  (הקליקו כאן כדי לראות איזה תרופות נמצאות ברשימה, מתוך המאגר של משרד הבריאות) והנפוצות שבהן לפי המאמר הן ה Fluoxetine, Escitalopram, Sertraline, או SNRI שהנפוצות שבהן לפי המאמר הן ה Duloxetine וה Venlafaxine.

הדרך הנכונה לקבוע את מינון התרופה למטופל החדש בחרדה היא להציע לו את המינון הנמוך ביותר שאפקטיבי, ולעקוב אחריו לפחות שבועיים באותו מינון. אחרי שבועיים אם אין תגובה, או שהתגובה איננה מספקת, אפשר להעלות את המנה, שוב לשבועיים עד ארבעה שבועות, עד שמגיעים למינון המקסימלי המותר לאותה תרופה. אם לאחר שבועיים במינון המקסימלי באותה תרופה נוגדת חרדה, עדין התגובה לא מספיקה, או לא נראית בכלל, אזי מגיע הרגע להציע טיפול חלופי.

על פי המאמר, אפשר להציע טיפול חלופי מאותה משפחת תרופות לחרדה, או אפשר להציע CBT אם הטיפול ההתנהגותי הקוגניטיבי בחרדה, עדין לא נוסה.

תופעות לוואי שצפויות מהתרופות שהוזכרו הן בחילות, אגיטציה (שזה בעברית סערת נפש, התרגשות), סדציה (שזה בעברית רגיעות יתר, רדימות) ובעיות בתפקוד מיני. למשפחת ה SNRI נוספת תופעה נפוצה של עלייה בלחץ דם, ויש מטופלים שברגע שמופיע תופעת לוואי מיד מפסיקים את הטיפול ומכריזים על כשלון, וזה חבל, כי יש אלטרנטיבות ששווה לנסות אותן.

אם הטיפול התרופתי בחרדה מוכרז כיעיל, מומלץ להמשיך אותו למשך 9-12 חודשים, לפני ששוקלים להתחיל לרדת במינון בהדרגה ולהפסיק אותו.

חרדה – מה עושים כשהטיפול לא יעיל?

במקרים אלה יכול רופא המשפחה להציע שוב CBT טיפול התנהגותי קוגניטיבי, אם לא הוצע עד כה, או להפנות לפסיכיאטר. ובהרחבה:

חרדה – מהו הטיפול ב CBT?

זהו טיפול פסיכולוגי מיוחד, לפי המאמר, ממוקד מטרה, וקצר מועד, מתוכנן לשנות פרשנויות שליליות של המצב של הסובל מחרדה, להחליף התנהגויות של המנעות שנובעות מהחרדה, ללמד התנהגויות להורדת מתחים ועוד.

לדברי המאמר, קיימות תכניות CBT באינטרנט, שנותנות תוצאות טובות כשמלווות בתמיכה, ניסיתי למצוא תכניות כאלה בעברית ולא מצאתי.

כמו שנאמר למעלה, סימן האיכות של CBT הן המשימות שהטפל נותן למטופל בין המפגשים. כמו להתמודד עם מצבים שנוהג להימנע מהם. הדרך לבדוק אם הטיפול שניתן למטופל היה CBT היא לשאול אותו אם ואיזה משימות קבל מהמטפל בתקופת הטיפול.

חרדה – מה מקומם של הבנזודיאזפינים?

לאחר שהסובל מחרדה, מיצה את כל הטיפולים התרופתיים שהוזכרו למעלה, ולאחר שנתן הזדמנות ל CBT אם עדין חוזר לרופא עם תלונות על חרדה, עכשיו הגיע המקום לתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים. שהנפוצות הן Lorazepam, Diazepam, Oxazepam, Clonazepam. (הקליקו כאן למידע ממאגר התרופות של משרד הבריאות).

תרופות אלה בטיפול בחרדה, כן כמו מורפיום בטיפול בכאב, ולמה?

כי הן יעילות מאד לטווח קצר, אך הן גורמות להתמכרות אצל חלק מהמטופלים, הן מעורבות בשימושים לרעה ורק לפעמים הן הכרחיות לטיפול כרוני בחרדה.

היום מוסיפים אזהרה לרופאים לפני מתן ראשון של בנזודיאזפינים, לוודא שהמטופל לא היה מכור לאלכוהול או לתרופות אחרות, ואם כן, אזי לפי המאמר יש אלטרנטיבה, Pregabalin, Gabapentin

במקרים של מטופל שעמיד לכל הטיפולים שהוזכרו, וזקוק לטיפול כרוני בבנזודיאזפינים, זה השלב שבו מציעים לו את הקלונקס, Clonazepam, שהוא הבנזודיאזפין שזמן מחצית החיים שלו הכי ארוך, ונותנים אותו פעם ביום.

חרדה – טיפולים משלימים, אלטרנטיבים ניסיוניים, וקנאביס – האם עובדים?

טיפולים אלטרנטיבים, משלימים ונסיוניים, על פי המאמר, הם כשמם כן הם, הם משלימים ולא חלופיים, ואם הם נסיוניים אזי הם נסיוניים ועדין לא מוכחים.

טיפולים כמו מסאז'ים, יוגה, מדיטציה נמצאו לא מזיקים, אבל טיפולים ניסיוניים כמו קטאמין יכולים להזיק, ולכן הם עדין ממתינים לניסויים קלינים נוספים, ולדברי המאמר אסור לעודד אותם.

לגבי הקנאביס בטפול בחרדה, מסתבר שיש לו תמיכה נמוכה בניסויים ולכן הוא איננו מומלץ לטיפול בחרדות.

חרדה – סיכום ומסקנות המאמר

למרות העדר טיפולים תרופתיים חדשים בחרדה בעשור האחרון, ניכר שבאותה תקופה הצטברו הוכחות ולכן גם תמיכה גוברת ביעילות הטיפול ההתנהגותי הקוגניטיבי, CBT , בטיפול בחרדה.

גם הנסיון של הרופאים בטיפולים בתרופות הקיימות, ה SSRI וה SNRI. וגם ההכרות וההבנה של הרופאים לגבי התועלות והנזקים של הבנזודיאזפינים בהקשר של הטיפול בחרדה, גברו בצורה ניכרת באותה תקופה, לפי המאמר.

אי לכך, אנו רואים שההמלצות היום לטיפול בחרדה, מתחילות במתן בחירה למטופל החרד בין CBT לבין טיפול תרופתי ב SSRI או SNRI, ורק בכשלון שני הטיפולים האלה, מגיע תורם של התכשירים הבבנזודיאזפינים. בשונה מהמצב בעבר, שבגללו אנו פוגשים היום דור שלם מבוגר, שצורך בצורה כרונית בנזודיאזפינים, אם מתוך הרגל, אם בגלל התמכרות, ולצערינו, לא תמיד עם יעילות.

בסיכומו של המאמר, אנו לומדים שיש צפיה לפיתוחים של טיפולים חדשים בעתיד הכלא כל כך רחוק, אבל בינתיים זמינים כלים יעילים, שאם ינוצלו ע"י רופאים בצורה מושכלת, יוכלו לשפר את חייהם של מטופלים עם בעיות חרדה.

סכמה, תרגמה וצטטה – סימה לבני, רוקחת יועצת ומנהלת המרכז לייעוץ תרופתי אישי