האם שתוף פעולה חדשני בין רוקחים-לרופאים-וחולים יקטין זאת גם בישראל?

בהמשך לכתבה מיום 10.8.14 ב DrugTopics

אשפוזים חוזרים ומעברים בין מוסדות

אשפוזים חוזרים תוך 30 ו 90 יום מיום השחרור מבית חולים, היא בעייה קשה ויקרה בארה"ב. ב 2011 הוציאה מערכת הבריאות האמריקאית 45 ביליון דולר בגלל טיפול רפואי לקוי במעבר חולים בין מוסדות רפואיים. 1.5 מיליון טעויות בתרופות קורות כל שנה בארה"ב, מהם 60% קורות כאשר החולים עוברים בין מוסדות. (מבית החולים לקהילה, מבית חולים למוסדות שיקום או סיעודיים וכד' , ס"ל).

במאמר שבהמשך נראה מה נעשה בארה"ב כדי להקטין את הטעויות שקורות בתרופות של חולים שמשתחררים מבית חולים לקהילה או לבית חולים אחר.

לפני שלוש שנים פורסם מחקר שהראה ש 20% מהחולים שנכללו ושהשתחררו מבתי החולים, חזרו לאשפוז תוך 30 יום, ו- 34% חזרו לאשפוז תוך 90 יום.

נתונים אלה ואחרים גרמו לאמריקאים לחוקק חוק (The Affordable Care Act of 2010 =ACA ).

גוף שהוקם בעקבותיו (ACA) , מספק מימון למי שמציעים התערבות לטובת הקטנת הסיכון במעברים לאותם חולים שמשתחררים מבתי החולים (ומבוטחים בבטוח הממשלתי)

כמו כן הקים ה ACA מרכז שנועד לתמוך בחדשנות במתן טיפול רפואי ומודלים של תשלום עבורו, שכלל גם את נושא המעבר בין מוסדות. (transitions of care).

ניהול הטיפול התרופתי ומעבר חולים בין מוסדות

ב 2012, הוציא ה NEHI (national health policy institute) האמריקאי, נייר עמדה שהדגיש את את הצורך בהגדלת ההצמדות (adherence ) של החולים לטיפולים שלהם, וכן את חשיבות "ניהול הטיפול התרופתי" בשיפור תוצאות הטיפול הרפואי של החולים.

וכך נכתב שם:

ניהול הטיפול התרופתי הינו הלב של תכנית שחרור ומעבר של חולה מבית חולים. התכנית משקפת שלוש הבנות:

1. אשפוזים חוזרים רבים קורים בגלל תופעות לוואי שניתן למנוע אותן.
2. רוב תופעות הלוואי שקורות למשתחררים מבתי החולים נובעות מתרופות, יותר מאשר מסיבות אחרות.
3. חוסר דבקות של החולים המשתחררים בטיפולים התרופתיים שנרשמו להם, הם מה שעומד מאחורי תופעות הלוואי שניתן למנוע אותן, ולמנוע בכך אשפוזים חוזרים.

ה NEHI קרא לבתי החולים להטמיע נהלי עבודה משופרים באשר לטיפול התרופתי והגדלת דבקות החולה בו:

1. להגביר את יעילות לקיחת ההסטוריה התרופתית, תוך שימוש טוב יותר ברישום אלקטרוני של מרשמים.
2. לנצל טוב יותר אנשי מקצוע שאינם רופאים (אחיות קהילה ורוקחים) לצורך מעקב אחר הטיפול התרופתי לאחר השחרור מבית החולים.
3. לשפר טכניקות להגדלת מעורבות החולים, ולייעץ להם כדי לחזק אצלם את ניהול הטיפול התרופתי העצמי.
4. להשתמש בטכנולוגיות למעקב אחר טיפולים תרופתיים, ולתזכר חולים לקחת את התרופות שלהם.

היוזמה למניעת אשפוזים חוזרים (STAAR)

אשפוזים חוזרים עמדו גם לנגד ה  (Institute for Healthcare Improvement IHI ) שעמד מאחרי היוזמה למניעת אשפוזים חוזרים State Action on Avoidable Rehospitalizations (STAAR) initiative.

בדיווח בכנס הרוקחים השנתי, הרוקחת הקלינית דר' לאורה קר, מבית החולים הכללי MGH שבבוסטון, שתפקידה הוגדר כ"רוקחת בכירה לטפול במעברים", ספרה על פעולות שהוטמעו אצלם למטרה זו  מיולי 2010 ועד יולי 2013.

כל בית חולים שהשתתף ביוזמה, התמקד בפעילויות לארבע מטרות:

1. בצוע "אתור צרכים" לחולים שיוצאים מאשפוז (בצוע תכנית שחרור)
2. מתן הדרכות יעילות וקידום למידה מתקדמת, לצוות ולחולים.
3. תקשורת זמינה ובזמן אמיתי , בין הצוות והחולים.
4. אספקת מעקב אחר החולה המשתחרר, בזמן הנכון.

התערבויות חדשות למניעת אשפוזים חוזרים.

בנוסף להתמקדות בארבעת הנושאים שלעיל, הנהיגו בבית החולים MGH שתי פונקציות חדשות:

1. אחות שתפקידה טיפול בשיחרור חולים,
2. "רוקחת מעבר" שנותנת ייעוץ וטיפול רוקחי לתקופת המעבר.

בפועל, האחות יוצרת את הקשר עם כל המטפלים הרלוונטים. מאתרת חולים בסיכון גבוה שמתאימים ליוזמת ה STAAR בכלל ומפנה ל"רוקחת המעבר" במקרים המתאימים.

חולים בסיכון גבוה היו כאלה שלקחו 10 תרופות ומעלה, והיו להם אחד מהמצבים הבאים: כשל לבבי, דלקת ראות, כשל כלייתי חמור, בעיות קצב לב, כאבים על רקע סרטן, התייבשות, זיהומים בדרכי השתן או שינויים במצב המנטלי.

על פי הדיווח, במהלך 3 השנים שהיוזמה הזאת פעלה, "רוקחת המעבר" התערבה לפני ואחרי השחרור של חולים בסכון גבוה כנזכר למעלה.

בין תפקידיה היא בצעה סקירת תרופות מקיפה, התאימה אותן למצב החדש של החולה לאחר השחרור, וודאה זמינות של כל התרופות לחולה ונתנה לחולה ייעוץ אישי, פנים אל פנים, לגבי התרופות שלו. אצל חולים שהועברו למוסד אחר, התפקיד שלה התמצה בהתאמת התרופות למצב החדש וסקירת תרופות לאיתור בעיות שנובעות מתרופות.

מה למדו ב MGH מהיוזמה להקטנת אשפוזים חוזרים (STAAR)?

אצל 35% מהחולים שבסיכון גבוה, נמצאו בעיות שנובעות מתרופות משמעותיות באופן קליני, בתקופת היוזמה, 3 שנים.

הרוקחת גם זיהה קבוצה נוספת שבסכון גבוה. מדובר בחולים שלוקחים 12 תרופות ומעלה וסובלים מפער של 2-3 תרופות בין התרופות הרשומות לאלה שנחוצות.

בתקופת המעקב שלאחר האשפוז, הרוקחת מצאה ש 52% מהחולים שבוקרו סבלו מבעיות שנובעות מתרופות. דר  קר תלתה את המספר הזה, בין היתר, בכך שהחולים מתקשים לעקוב אחר ההוראות שקבלו בבית החולים.

הבעייה הנפוצה ביותר היתה הקושי לעקוב אחר הוראות המינון התרופתי , שקורית הרבה במעברים בטיפול בנוגדי קרישה. לדוגמא חולים שעוזבים את בית החולים עם טיפול בזריקות קלקסן (Enoxaparin ) וצריכים בהמשך לעבור לטיפול דרך הפה בקומדין.

בעיית זמינות של תרופות אצל חולים שמשתחררים מבית חולים והתועלת שבהתערבות.

נמצא שיש חולים רבים שלא מתחילים טיפול לאחר השחרור.

הם התקשרו לחולים 3 ימים לאחר שחרור מבית חולים אחרי אשפוז עקב דלקת ראות , והופתעו לגלות שהמטופלים לא הלכו לקחת את האנטיביוטיקה שנרשמה להם בשחרור.

במקרים של תרופות יקרות, הם למדו שחולים לא רכשו את התרופות בגלל המחיר, ואם היו צריכים לקבל אישור לרכישת הטיפול התרופתי, נשארו בינתיים ללא טיפול.

במהלך שלוש שנות היוזמה, הראה בית החולים ירידה בשיעורי אשפוזים חוזרים מ- 27% ל 16% אצל החולים שטופלו לפני השחרור כחלק מהתכנית,  לעומת חולים שלא נכנסו לתכנית ה STAAR .

חולים שטופלו לאחר השחרור, התאשפזו שוב רק ב 13% מהמקרים לעומת 17% של אלה שלא נכנסו לתכנית של מעקב לאחר השחרור.

העתיד – רוקח קליני קהילתי ימשיך את המעקב של הרוקח הקליני בבית חולים – בארה"ב

במאי 2014 הושקה בארה"ב תכנית שתוף פעולה בין רוקחים בבתי חולים לבין רוקחים קלינים בקהילה. באמצעות תקציבים מיוחדים פותחה והועמדה לרשותם רשומה אלקטרונית שעומדת בדרישות בטיחות המידע של החוק האמריקאי, (HIPAA), כך שתוך 24 עד 48 שעות מרגע שחרור חולה מבית חולים, ייצור איתו קשר רוקח קליני מהקהילה ויוודא שהרצף הטיפולי נשמר.

שבוע לאחר מכן הוא יבדוק אם המטופל סובל מתופעות לוואי, ובהמשך, במשך 6 חודשים המטופל יגיע לאותו רוקח קליני בקהילה פעם בחודש, לקבל את תרופותיו ולשוחח איתו פנים אל פנים שיחה של  כ 15 דקות להבטיח שהוא אכן דבק בטיפול ומרגיש בטוב.

סוף דבר – מה בישראל? סקירת תרופות לחולה שמשתחרר מבית החולים  – האם קורית?

גם בישראל יש אשפוזים חוזרים תוך 30 ו 90 יום שנובעים מבעיות בטיפול התרופתי.

וגם בישראל יש בעיות רבות בתפר שבין היציאה מבית החולים והמשך הטיפול בקהילה. ראו עבודתה של דר' ענבל דמארי מ 2009- 2010 (לצפייה בעבודה הקליקו כאן)

הרצף הטיפולי בארץ נשמר הרבה יותר טוב מאשר בארה"ב בגלל השימוש הרחב בתיקים רפואיים ממוחשבים, והוא עוד יגבר כאשר מערכות מחשוב מתקדמות יאפשרו ליותר רופאים ביותר בתי החולים, לראות את התיקים הרפואיים של יותר חולים שמגיעים מהקהילה.

עדין לא נמצאה הדרך הזולה והמקצועית, בתוך בית החולים, לסרוק את תרופותיו של כל חולה שבסיכון לפני השחרור מבית החולים, וגם לא נמצאה דרך פשוטה, ידידותית ומקצועית, להבטיח שמכלול התרופות שהחולים שבסיכון לוקחים, (תרופות "מרשם" ותרופות "ללא מרשם", תכשירים אלטרנטיבים ותוספים), שכולן  נחוצות ומתאימות למצבו של החולה, שכולן בטוחות, יעילות ונלקחות נכון.

נוהל 3/2013 , קבע שמתפקידו וחובתו של הרופא המטפל העיקרי לסרוק את התרופות של כל חולה שמשתחרר מבית חולים (הקלק וקפוץ לסעיף 4 בנוהל) ולוודא את התאמת מכלול הטיפול התרופתי למצבו, הוא גם מחייב את אותו רופא מטפל עיקרי (למי בדיוק הכוונה?…) לסרוק את תרופותיו של כל חולה כרוני בכל פעם שהוא נותן לו תרופה חדשה,

אך עם יד על הלב, כמה רופאים בקהילה שמעו על הנוהל הזה? וכמה פועלים על פיו? אשמח לקבל מכם משובים ותגובות!

כותבת המאמר ומקורותיה:

• המאמר נכתב , תורגם וסוכם על ידי סימה לבני, רוקחת בכירה, ומנהלת המרכז לייעוץ תרופתי אישי
• מתוך התבססות על מאמר שהתפרסם ב 10.8.14 ב DrugTopics וכותרתו:

Collaboration in transitional care, Innovative teams can bend the curve on hospital readmissions, August 10, 2014 , By Julia Talsma, Content Channel Director

• "סוף דבר" מתבסס על ניסיון הכותבת והכרותה עם מערכת הבריאות והרוקחות בישראל, ועל נוהל 3/2013 של משרד הבריאות.

*******************************************

לייעוץ תרופתי אישי התקשרו עכשיו ל 03-5123223

או מלאו פרטים למעלה משמאל. הזמנת טפסים לצורך הייעוץ ב "צור קשר" (הקלק למעבר)