CBT – האם "טיפול התנהגותי הכרתי" הינו “מדד הזהב"  של הטיפול הפסיכותרפי? על הצורך במגוון גישות פסיכולוגיות לטיפול ולמחקר.

סיכום ותרגום של מאמר דיעה שפורסם ב 21.9.17, ב JAMA שמחבריו הם Falk Leichsenring, DSc¹; Christiane Steinert, PhD^1,2  למקור המאמר הקליקו כאן.

תשאלו בוודאי מה לרוקחות ולטפולים פסיכולוגיים? מסתבר שכרוקחת אני נתקלת באנשים שסובלים מדכאון, חרדה, פוסט טראומה או הפרעות נפשיות אחרות, ומחפשים פתרון למצבם שאיננו תרופה עם תופעות לוואי. ולא פעם מצאתי את עצמי מפנה אותם לטיפול פסיכולוגי. אם תבדקו ב"פורום תרופות ורוקחות" של כמוני, (ראו כאן,) תראו שעד היום הפניתי תמיד ל CBT, (טיפול התנהגותי קוגניטיבי – cognitive behavioral therapy ), כי עליו היו מחקרים רבים, והוכח שהוא יעיל לא פחות מתרופות בדכאון וחרדה.

אך מסתבר שהוא לא לבד!

במאמר דיעה מיום 21 לספטמבר 2017, שואלים המחברים האם CBT,  הוא “מדד הזהב” (gold standard) של הטיפול הפסיכותרפי, או שאולי יש עדין צורך במגוון של שיטות טיפול ומחקר פסיכולוגיות. בהמשך תמצאו סיכום של הנושא המבוסס על מאמר הדיעה הנ"ל.

רקע

הפרעות נפשיות הן בעיות נפוצות שגובות מהסובלים מהן מחיר גבוה של חוסר תפקוד ושל חוסר השתלבות חברתית, מכאן שהן בעייה ציבורית משמעותית.

מסתבר שכ- 75% מהמטופלים מעדיפים טיפולים פסיכותרפיים על פני תרופות.

בין הטיפולים הפסיכותרפיים אפשר למצוא מגוון רחב של שיטות, בינהן:

• CBT – Cognitive Behavioral Therapy – ובעברית "טיפול התנהגותי הכרתי" – שעל פי ויקפדיה הוא טיפול פסיכולוגי המבוסס על שילוב של רעיונות מהטיפול ההתנהגותי והטיפול הקוגניטיבי.

השיטה משלבת את הרעיון לפיו על מנת ליצור שינוי אצל מטופל יש צורך בשינוי בתפישת המציאות שלו, כפי שעושים בטיפול הקוגניטיבי, עם הרעיון לפיו יש צורך ליצור שינוי בהתנהגות שלו ולכן יש צורך גם בלמידה ותרגול של התנהגויות חדשות, כפי שמקובל בטיפול ההתנהגותי.

הגישה ההתנהגותית מבוססת בין השאר על מודל ה"התניה הסמויה", לפיו גם תהליכים קוגניטיביים, כגון מחשבות אוטומטיות, נרכשים בתהליכי למידה הדומים ללמידה ההתנהגותית. הגישה הקוגניטיבית (הכרתית) מבוססת על ההנחה שכל אחד מגיב אחרת כלפי המציאות בהתאם לפירוש שהוא נותן לה. הטיפול המשולב הוכח כיעיל בטיפול בהפרעות חרדה שונות, בדיכאון ובהפרעות אכילה.

• Interpersonal Therapy – טיפול בין אישי – שעל פי ויקיפדיה (IPT) היא צורה של פסיכותרפיה  לזמן מוגבל שפותחה בשנת 1970 על ידי ג'רלד קלרמן ועמיתיו. התאוריה על פיה הוא מסתמך כי מחלות נפש מתפתחות בהקשר חברתי ובין-אישי (יחסים בין-אישיים)

פסיכותרפיה בין-אישית שונה משאר הגישות הפסיכודינמיות  בכך שהיא מוגבלת בזמן ומתמקדת יותר בבעיות העכשוויות של המטופל ופחות באלו שבעברו. מטרתה של הפסיכותרפיה הבין-אישית היא לזהות ולשנות את הגישות השליליות הפנימיות (קוגניטיביות) שבעקבותיהם התפתחו הבעיות של המטופל.

• Psychodynamic Therapy – טיפול פסיכו דינמי – שעל פי ויקיפדיה עוסקת בפעולה ההדדית של המודע והלא-מודע. הטיפול הפסיכודינמי עוסק בקונפליקטים פנימיים של האדם, ומטרתו היא יצירת תובנות לגבי קונפליקטים אלו ומציאת דרכי התמודדות עימם. המושג פותח על ידי זיגמונד פרויד, אבי הפסיכואנליזה. פרויד טען כי תהליכים פסיכולוגיים מושפעים מזרמים של אנרגיה נפשית היוצרים "דינמיקה" בתוך הנפש. הפסיכודינמיקה התפתחה מתוך הפסיכואנליזה.

כאשר מסתכלים על ההוכחות הקיימות בספרות, CBT היא השיטה שנחשבת כ"מדד זהב" לטיפול הפסיכותרפי של רב הבעיות הנפשיות. החברה האמריקאית לפסיכולוגיה, לדוגמא, ציינה את ה CBT כטיפול היחיד שיש לו תמיכה מחקרית חזקה כמעט ב 80% ממחלות הנפש שברשימה שלו.

על מנת שטיפול יקבל מעמד של "מדד זהב" נדרשת תמיכה משמעותית של הוכחות, כלומר מחקרים ופרסומים באיכות טובה.

לאחרונה, פורסמו ממצאים ממחקרים שהטילו ספק במעמדו המכובד של ה CBT .

על איכות המחקרים על יעילות CBT, למה השוו את הטיפול ומיהם הכותבים? (הקליקו למקור כאן)

איכות המחקרים מוגבלת

כדי לקבל אישור של טיפול מבוסס ראיות Evidence Based Treatment חשובה איכות העבודות ולא רק הכמות שלהן. במטה אנליזה שפורסמה לאחרונה, (ראו כאן)  ובדקה את איכות המידע בכלים של קוקרן (קוקרן היא עמותה ללא כוונת רווח שבודקת טיפולים מקובלים בכללי איכות ברמה גבוהה ביותר.) נמצא שרק 17% מ 144 מחקרים אקראיים שפורסמו בנושא CBT כטיפול בדכאון וחרדה היו באיכות גבוהה.

מבחנים ניסיוניים חלשים

כאשר בודקים יעילות של טיפול, יש לבדוק למה השוו את הטיפול. האם לטיפול המבוסס הטוב ביותר הידוע, האם לטיפול "רגיל", האם לפלאצבו?  או אולי לחוסר טיפול ל"רשימת המתנה",  כפי שמכנים אותה בסקירה, עם מבחנים אמפירים חלשים.

מסתבר שב 80% מ- 121 עבודות שבדקו את יעילות ה CBT כטיפול בחרדה, הבדיקה נעשתה מול "רשימת המתנה" , וכך גם בכ- 44% מתוך 63 עבודות שבדקו אותו כטיפול בדכאון.

יעילות שמוצגת מול חוסר טיפול, זו לא הוכחה חזקה ליעילות, זה אפילו יותר גרוע מהשוואה לפלאצבו, כי התנאים הם כאלה שהמטופל יודע שלא קבל כל טיפול לעומת זה שקבל טיפול.

נאמנות חוקרים לא מבוקרת

נאמנות חוקרים, זהו מושג שמשקף את האמונה בעליונות הטיפול שהם בודקים אותו, כאשר היא קיימת, היא יכולה להשפיע על תוצאות מחקרים השוואתיים פסיכותרפיים. בספר שפורסם לאחרונה, (הקליקו כאן) נמצא שלחוקרי CBT רבים,  היתה נאמנות גבוהה לתוצאות בעבודות שבהן השוו את ה CBT לטיפולים אחרים. הנאמנות התבטאה בתכנון הנסויים שנעשה באופן כזה שנתן מראש ל CBT תועלת על פני הטיפול המושווה. למשל הגבילו את הטיפול המושווה, ולא אשרו לאזכר במהלכו נושאים רגישים, נושאים שאיזכורם יכול היה לתרום לטובת הצלחת הטיפול המושווה.

לא אומתו מנגנוני פעילות מרכזיים של הטיפול ב CBT

לריפוי "הכרתי", קוגניטיבי, יש כמה הנחות לגבי הסיבות והמנגנונים שבהן הוא עובד.

בסקירה שנסתה לנתח מנגנוני פעילות של CBT נמצא שההנחות שהיו בבסיס הטיפול ב CBT אינן נכונות.

יעילות מוגבלת

כמה מטה-אנליזות דיווחו על יעילות נמוכה של CBT.

מטה-אלינזות הן מחקרים שבודקים מחקרים אחרים.  במטה אנליזה אחת נמצא שמחקרים באיכות גבוהה מצאו יעילות יותר נמוכה של CBT ממחקרים באיכות נמוכה.

הסיבות הן אלה שהוזכרו למעלה, כי למשל בהשוואה ל"רשימת המתנה" נמצא שה CBT יעילה יותר מאשר בהשוואה לטיפול "רגיל". ויתכן גם שהתוצאות היו בגלל נאמנות החוקרים שתכננו את המחקרים מראש כדי שכך ייצאו התוצאות.

בנוסף, נמצא שמחקרים שהצביעו על חוסר יעילות CBT בהתוויות שונות, פשוט לא פורסמו.

בסך הכל, שיעור היעילות והתגובה היה נמוכים במחקרים ועמדו על 50% לדכאון וחרדה, ואם בדקו על רמיסיה, נסיגה של המחלה, אחוז התגובה היה עוד פחות.

מכאן עולה שאחוז גדול של מטופלים לא יכול ליהנות מ CBT באופן מספק. 

אין הוכחה ברורה על יעילות עדיפה

כדי להיות טיפול שהוא "מדד זהב", הטיפול צריך להיות עדיפויי על פני הטיפולים המתחרים בו. זה לא המצב במחקרים ב CBT, וכל הסיבות כבר הוזכרו ללמעלה.

לסיכום, המספר הנמוך של מחקרים באיכות גבוהה, מספר המחקרים שבוצעו כנגד "רשימת המתנה", במקום כנגד טיפול אחר, היעילות המוגבלת והעדר הוכחות על מנגנון הפעילות ועל עדיפות טיפולית, יוצרים בעייה כשבאים להכתיר את הטיפול ב CBT כ"מדד זהב".

מסקנות

אחרי שבשנים הראשונות לפסיכותרפיה, הפסיכואנליזה קבלה את הכתר של "מדד זהב" לטיפול הפסיכולוגי, הגיע עידן ה CBT.

המצדדים בו הצליחו להראות שלא רק שזהו הטיפול שנחקר ביותר, אלא שהוא גם היעיל ביותר.

אמנם  CBT נמצא מועיל למטופלים רבים, אך מסתבר שההוכחות כפי שפורסמו לאחרונה,  מצביעות על כך שהוא לא צריך להחשב כ"מדד זהב" של הפסיכותרפיה.

חוות הדעת שעל פיהן ההוכחות לגבי כשירותו של  CBT להיות "מדד זהב", הן מוגבלות. הן לא נובעות מכך שישנה הטייה נגד ה- CBT, כי עובדה שרב החוקרים היו נאמנים לשיטה, וגם אי אפשר להגיד שמדובר במחקרים אקראיים בודדים, כי ראינו שמדובר בכמה מטה אנליזות של סקירות סיסטמטיות מכובדות, להפך, מדובר על מספר ניכר של מחקרים שמצביעים על דפוס של תוצאות, ואלה תומכות ביעילות ובתועלת השיטה, אך לא תומכות בהכתרתה כ"מדד זהב".

לדוגמא : המטא אנליזה שבדקה את הקשר בין איכות המחקרים ליעילות הטיפול ב CBT בדכאון ובחרדה, כללה 144 מחקרים מבוקרים. מספר לא מבוטל.

למרות כל הרשום למעלה, CBT היא כנראה צורת הטיפול הפסיכותרפית הנחקרת ביותר.

מסתבר שלשיטות פסיכותרפיות אחרות, כמו למשל "קשר בין אישי" (interpersonal therapy) או טיפול פסיכו דינמי, יש עוד פחות מחקרים באיכות גבוהה.

כמו כן, הסיכון להטייה, כפי שנבדק עבור ה CBT לא נבדק עבור השיטות האחרות באופן סיסטמטי, וגם לא נאמנותם של החוקרים שפרסמו מחקרים על השיטות האחרות.

מכאן שלא ברור אם אותם מחקרים איכותיים מעטים שקיימים, היו מצביעים על הבדלים משמעותיים בין השיטות והגישות ומי היה זוכה בכתר.

חשוב לציין שהכרזה מוקדמת מדי על טיפול פסיכותרפי אחד כ"מדד זהב", לא רק שיש לה השפעה קלינית גדולה, אלא גם יש לה מגבלה גדולה בכך שהיא מעכבת מחקרים על שיטות אחרות של פסיכותרפיה, שלא מקבלים הזדמנויות שווה של מימון.

לדעת כותבי המאמר,

אף צורה של פסיכותרפיה, לא יכולה, נכון להיום, לטעון לכתר “מדד הזהב”, מה שאומר שהמטפלים אמורים להשתמש במגוון שיטות וגישות לטיפול ולמחקר.

לכל הטיפולים מבוססי הראיות יש חוזקות , אם זה מיקוד בהכרתיות, Cognitive אם ברגשיות, , emotional , אם ביחסים בינאישיים או בתהליכים תת מודעים unconscious processes. ורק שימוש במגוון של שיטות יכול לגשר בין הפערים שבין הגישות השונות ולאפשר לימוד האחד מהשני, כדי לשפר את הטיפול באלה שסובלים מבעיות נפשיות.

סכמה, תרגמה וציטטה – סימה לבני, רוקחת יועצת ומנהלת המרכז לייעוץ תרופתי אישי

=================================================================