רוקחות גריאטרית?
רוקחות גריאטרית? אליפות גריאטרית!!! לתקציר הסרט "גיל האליפות" :
רוקחות גריאטרית – אין לנו כזה מקצוע בישראל. וגם הרוקחים הקלינים הבודדים שעוסקים בכך כחלק מעבודתם, רובם מוסתרים מעין הציבור, בתפקידים בכירים בקופות החולים, בבתי החולים ובחברות התרופות.
לכן כשנחת על שולחני הפרסום של המרתון ל"רוקחות גריאטרית" החלטת
י לטוס לצד השני של העולם בשבילו. המרתון יועד לרוקחים מאמריקה, שם נדרשים הרוקחים הקלינים הגריאטרים לרשיון מיוחד כדי ל עסוק ב"רוקחות גריאטרית". הם גם נדרשים לחידוש הרשיון באמצעות צבירת נקודות למודי המשך ו/או בחינה אחת לחמש או שבע שנים. (לאחרונה השתנו הכללים).
טורונטו 29.4.17 – מחנה אימונים ברוקחות גריאטרית של ASCP
150 רוקחים, מתוכם 148 מארהב וקנדה, הגיעו לבית מלון בטורונטו, למרתון שהחל בשבת 29.4.17 בשעה – 8.40 בבקר ועד 18.00 בערב. מחנה האימונים, כמו שהם קראו לו, נמשך יומיים. למעלה מ 150 רוקחים אחרים ניסו להרשם ואחרו את המועד, כי ההרשמה נסגרה.
כל 45 דקות התחלף המרצה ביום הראשון, וכל שעה וחצי ביום השני למרתון, כשהנושאים בנויים בצורה לוגית. הבסיס היה הביולוגיה של ההזדקנות, עליו הסוציו כלכלה של לוקח התרופות הקשיש והשפעתם על לקיחת תרופות. בהמשך, למדנו מהי תקשורת אפקטיבית עם הגיל המבוגר ואיך לשפר אותה כדי שלקיחת התרופות תהיה יותר נכונה ויעילה.
שני הנושאים הבאים היו :
- זיהוי טעויות במרשמי תרופות
- וייעוץ במצבי מעבר (reconciliation) בנקודות שבהן קורות המון טעויות. כניסה ויציאה מ ואל בתי חולים ו/או מוסדות, שבהם מתבלבל המטופל בין התרופות שהיו לו קודם לאשפוז ובין אלה שנתנו לו במהלך או לאחר האשפוז. התוצאה של הפרקטיקה הטיפולית או חוסר הפרקטיקה הטיפולית בנקודות אלה, בכל העולם, היא אישפוזים חוזרים. גם תמותה מדווחת בגלל טעויות וכפילויות, או חוסר לקיחה של תרופות חיוניות!
רוקחות גריאטרית – הסינדרום הגריאטרי
לאחר מרתון ה"מבואות" הנ"ל, התמקדו ההרצאות בפרקטיקה הקלינית של "רוקחות גריאטרית". בשיעור הראשון למדנו על ה"סינדרום הגריאטרי" . הודגשו נושאים כמו תפקודי שלפוחית השתן (דליפות ו/או עצירת שתן) ומערכת העיכול (עצירות) . נושאים נוספים:
- פצעי לחץ,
- הפרעות שינה,
- בעיות ראיה ושמיעה,
- בלבול ודמנציה,
- סחרחורות ונפילות, כולם חלק מהסינדרום. דגש הושם על תרופות שאנו הרוקחים יכולים לזהות אותן כאשמות בתופעות אלו ולמנוע בעיות.
חשיבות הטיפול הרב-תחומי
חשוב לציין שבסיכום של השיעור עלה המוטיב שחזר על עצמו לאורך כל המרתון, שהצלחת הטיפול ב"סינדרום הגריאטרי" נעוצה בשיתוף פעולה של צוות רב תחומי. הרעיון הוא שיש לשלב מתן טיפול לא פרמקולוגי כתחליף לתרופות, ובכך להפחית תרופות, או לבחור תרופות יותר מותאמות.
למקור המידע על הסינדרום הגריאטרי , מתוך מאמר של Inouye וחבריהם מ 2007, הקליקו כאן.
הערכה פיסית – כחלק מתפקיד הרוקח הגריאטרי
בשיעור שלאחריו, נסקר נושא "ההערכה הפיסית" שנדרשת לצורך קביעת נחיצות ובטיחות הטיפול התרופתי של המטופלים המבוגרים. ההערכה הפיסית כוללת בין היתר בדיקות של מומחים לראיה ושמיעה, פה ועור, לב ועוד.
הרוקח צריך להתמקד בנושאים כמו ההיסטוריה התרופתית של הקשיש, החיסונים שקבל או שלא קבל, ומידת ההצמדות שלו ללקיחת תרופותיו. ההמלצות כללו אפילו ספירת הכדורים שנשארו למטופל לטיפול עד סוף החודש. הרוקח צריך לבדוק גם את משך הטיפול התרופתי הכולל בכל אחת מתרופותיו.
הרוקח אמור לוודא שנעשות בדיקות קוגניטיביות ואחרות לפני שנרשמות תרופות שיכולות לפגוע בתפקוד, כמו גם בדיקות לכאב כשצריך. הרוקח צריך לבצע או להפנות את המטופל להערכה תזונתית כחלק מההערכה. למשקל או לתת המשקל יש תפקיד בהחמרת הסינדרום הגיראטרי ובמיוחד בסיכון לנפילות וריפוי פצעים. אלה תחומים שבהם יכולה להיות תרומה נכבדת להערכה תזונתית ולהמלצות מתאימות.
בישראל, אנו הרוקחים אמורים להפנות לרופאים המטפלים, לדיאטניות ולמטפלים אחרים, בארה"ב וקנדה, הבדיקה הפיסית של המטופל המבוגר, יכולה להיות חלק מהערכת הטיפול התרופתי של הרוקח הגריאטרי.
איתור טעויות ובעיות בתרופות – קסקדת המרשמים
בסיומו של היום דהרנו על פני הנושאים שקשורים בבטיחות עם דגש על "קסקדת המרשמים" (Prescribing Cascade). לפי ה"קסקדה" מרשם לתרופה אחת גורם לתופעת לוואי, שעבורה מקבלים מרשם לתרופה אחרת. התרופה האחרת משבשת משהו נוסף, ואופס… המטופל סוחב אחריו ים של תרופות שחלקן לגמרי בלתי נחוצות. תרופות שלא היו נרשמות, אם הקסקדה היתה נעצרת בבעייה הראשונה שהתעוררה.
דוגמא מהחיים: מטופל מתלונן על שיעול. הרופא רושם לו תרופה לשיעול במקום לשקול הפסקת טיפול ביתר לחץ דם בתרופות כמו רמיפריל שיודעות לגרום לשיעול. התרופה לטיפול בשיעול גורמת לעייפות, ולהפרעות שינה, אז מוסיפים למסכן תרופה להשריית שינה, שגורמת לסחרחורת ולנפילה, כך יוצא ששיעול שהוא תופעת לוואי ידועה של תרופה ממשפחת ה ACEI נגמר באורטופדית או בסיעודית עם צוואר ירך שבורה.
למידע שעליו , בין היתר, התבסס המרצה בנושא "קסקדת המרשמים " מאמר של Rochon וחבריהם ב BMJ 1997, הקליקו כאן. וקפצו לעמוד 1096.
ביום השני
רוקחות גריאטרית – בדיקות מעבדה
כשכל שיעור מהווה נדבך נוסף ב"רוקחות הגריאטרית" , ומאפשר לנו לבצע את ההערכה הנכונה יותר והתאמת הטיפול התרופתי האופטימלית, השלב הבא הוא בדיקות המעבדה. למדנו כיצד לאתר בעיות על פי בדיקות מעבדה, וכיצד להעלות תרופות שחשודות שאינן יעילות ו/או שפוגעות בכליות, בכבד או במערכת השתן ועוד, והומלץ לנו לבדוק תוצאות רצויות של בדיקות מעבדה באתר החינמי כאן.
רוקחות גריאטרית – מערכת כלי דם ולב
הזקנה קשורה בירידה בתפקוד המערכת הקרדיווסקולרית, כמו גם עליה ברגישות למחלות בתחום זה וירידה בעמידות ללחץ, שנכונים באופן כללי ולא רק ללב.
התחלנו עם הסטטינים שמיועדים להורדת כולסטרול ואמורים להינתן לכל מי שיש לו ריח של סיכון לתמותה ממחלות לב, גם אם הכולסטרול שלו תקין, וזאת לפי קווים מנחים בינלאומיים, למדנו על הדיעות וההנחיות שקיימות, וקבלנו גם עיצות של רוקחים קלינים מומחים, לגבי התשובה האם ומתי צריך לתת סטטינים למטופל מעל גיל 75, כי הקווים המנחים הבינלאומיים נעצרים בגיל הזה…
לקווים המנחים האמריקאים הרלוונטים: 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults קפצו לעמוד S15, שם תמצאו את תרשים זרימה המסכם את ההמלצות המתאימות לכל אחת מארבע הקבוצות הקליניות שמתאימות לטיפול בסטטינים.
חדש – בהמשך למדנו על השינויים שחלו בטיפול ביתר לחץ דם, ועל ההמלצות האחרונות שמאפשרות לתת פחות תרופות, בגלל יעדים פחות מחמירים לאיזון לחץ דם, והתאמת הטיפול לגורמי סיכון שהרוקח הקליני יכול לזהות ולהמליץ.
רוקחות גריאטרית – סוכרת
– המרצה סקרה את הקווים המנחים האחרונים בקנדה ובארה"ב. היא הדגישה את ההבדלים בינהם, כדי שהרוקחים ידעו לענות על כך בבחינה להסמכה לרוקחים קלינים גריאטרים.
הבסיס לטיפול הרב תחומי הוא חינוך הקשיש והמטפלים בו לנושא הסוכרת, כולל הדרכה לתזונה ולפעילות גופנית. מעל גיל 65 יש המלצה לשקול הערכה של תפקוד קוגניטיבי, זיהוי דכאון וטיפול בו. אם יש צורך, המלצה על הפסקת עישון ותרופות. בטיפול התרופתי הם מתחילים בסקירת חיסונים ובחיסון אם נחוץ, כן, זה חלק מתפקידו של הרוקח, ועכשיו גם בישראל.
חדש – החידוש בטיפול בסוכרת הוא שינוי קטן, אך משמעותי. המדד, והיעדים הטיפוליים השתנו בקווים המנחים של 2017. המדד הקובע הוא אחוז ההמוגלובין המסוכרר בדם, (HA1C), בדיקה של פעם בשלושה חודשים, ולא כמו בעבר , בדיקות לרמות סוכר בדם בצום.
למידע נוסף ולטבלת המרה בין רמת המוגלובין מסוכרר לרמה ממוצעת של סוכר בדם מוערכת (eAG = Estimated Average Glucose), ניתן להשתמש בטבלה של ADA – ארגון הסוכרת האמריקאי כאן. (עדכון לדצמבר 2023)
סיכום סוכרת בגריאטריה
למדנו שעבור הקשיש העצמאי, זה לשמור על אחוז המוגלובין מסוכרר שלא יעלה על 8 ולא יירד מ- 7%. וזאת למען בריאותו וגם למען איכות חייו. הקשיש המאושפז שבד"כ מצבו יותר מורכב ומסובך, עדיף לו, שישמרו את ה HA1C שלו על רמה של 8-9%
בהמשך למדנו על התרופות החדשות לטיפול בסוכרת. על יתרונותיהן וחסרונותיהן. משפחה של תרופות שמוציאות את הסוכר ביעילות מהגוף, ע"י מניעת הספיגה שלו חזרה בכלייה. איסולינים חדשים, ואביזרים חדשים להזרקת אינסולינים. שילובים בין אינסולינים לתרופות אחרות. כשהעקרון המוביל הוא לא הסוכר, אלא איכות החיים של המטופל. למקור המידע הקליקו כאן. לטבלה מסכמת קפצו לעמוד 73 של ה PDF.
חדש – לחץ דם בסוכרת– לחץ הדם של הסכרתי, יהיה מעכשיו, על פי הכללים האחרונים, 140/90 . ולא כמו בהנחיות הקודמות 130/80 לרוב המטופלים. כמובן שיש צורך להתאים את היעדים האלה למצב של כל אחד ואחד. כל הזמן אסור לשכוח שלא מדובר בבעייה במתמטיקה, אלא בבני אדם. למקור המידע הקליקו כאן.
רוקחות גריאטרית – פסיכיאטריה
המרצה התמקדה בשלושת ה – D: Dementia, Depression, Delirium
ובעברית: שטיון (דמנציה) דכאון (דפרסיה) ובלבול (דליריום) שקל להתבלבל בינהם בגיל המבוגר. חשוב מאד להבדיל בינהם, כי הם נגרמים מסיבות שונות, חלקן תרופתיות, והטיפול השונה.
מטבלה שנלקחה ממאמר שהתפרסם ב 2011 בעתון הרוקחים היועצים האמריקאים, (ראו תקציר כאן) למדנו שההבדלים כוללים בין היתר:
- מועד פריצת המחלה. אם מיידי, פתאומי, כמו במקרה של בלבול שמופיע פתאום. או לאיטו לאורך זמן, כמו במקרה של דמנציה. ויכול להיות פתאומי או לאיטו מקרה של דכאון.
- התנהגות המטופל – האם התנהגות המטופל נראית נורמלית, כמו במקרה של דמנציה ודכאון, או משונה עם עליות וירידות כמו במקרה של בלבול.
מעניין – הטיפול שונה בכל D:
- בבלבול נחפש תרופות או סיבות שגורמות וננסה לנטרל אותן. אם לא נצליח, אזי הטיפול יהיה באנטיפסיכוטים, ולפעמים גם במלתונין.
- בדמנציה , לפי המצב הקליני, יבחר הרופא תרופות שמיועדות לטיפול בדמנציה. כפוף לבחינת התועלת הצפויה מול תופעות הלוואי של התרופות.
- ואילו הטיפול בדכאון הינו בנוגדי דכאון.
למדנו שחשוב להעשות הערכה קוגנטיבית לפני קביעת הטיפול, והתמקדנו בתרופות ומצבים שיכולים לגרום לטעויות באבחנה. כמו גם לגרום ל"קסקדת התרופות". כרוקחים, תפקידנו לוודא שיש אבחנה, שהטיפול אכן נחוץ, ושהוא מותאם לאבחנה.
רוקחות גריאטרית – הקריטריונים של BEERS
לכל אורך המרתון הוזכרו הקריטריונים של דר' בירס, שב 2015 יצאה המהדורה המעודכנת שלהם. הקריטריונים כוללים את רשימת התרופות שיש להזהר בהן במתן בגיל המבוגר, שכן שהן עלולות לגרום להגברת תופעות לוואי. כולל נפילות וצרות אחרות שנובעות מתרופות. לקריטריונים של BEERS – הקליקו כאן.
מרתון רוקחות גריאטרית 2017 – מידע נוסף:
המרתון אורגן ע"י ארגון הרוקחים היועצים האמריקאי ASCP, שאני חברה בו. הנחה את המרתון רוקח קליני ומרצה באוניברסיטת וירג'יניה, בעל תארים Kelechi Ogbonna , Pharm D ,CPG . כל המרצים היו רוקחים קלינים, כולם דוקטורים ברוקחות קלינית. ובעלי תארים נוספים בתחום הרוקחות הגריאטרית.
ב 2022 נערך מרתון דומה, וההזמנה אליו משקפת את התכנים. מוזמנים להתרשם כאן.
הפוסט עודכן ביום 5.6.2022 ע"י סימה לבני
